Д-АП-12-04-4

Виконавчий комітет Черкаської міської ради

Центр надання адміністративних послуг департаменту управління справами Черкаської міської ради

_________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

_________________________________________

(адреса, номер контактного телефону)

_____________________________________

ЗАЯВА

Прошу присвоїти _____________ розряд з ____________________________

____________________________________________________________________

(вид спорту)

_____________________________________________________________________,

(П.І.Б. спортсмена)

який виконав норми Єдиної спортивної класифікації України.

(дата)	(підпис керівника)

Результат послуги отримаю:

(оберіть один із запропонованих варіантів)

⁪ особисто;

⁪ листом;

уповноваженим представником _______________________________________________

(вказати ПІБ уповноваженої особи)

Документи, що додаються до заяви, зазначені в описі додатків на звороті.

ОПИС

документів, що додаються до заяви

_____________________________________________________________________

(прізвище, ініціали /назва заявника)

№__________________ від _________________

№ з/п	Назва документу	Назва та місцезнаходження служби, відповідальної за видачу документу	Кількість аркушів
1.	Копії протоколів змагань.

Документи прийняв (ла) _______________________________________________________________

(підпис, ПІБ особи, що прийняла заяву)

Опис отримав (ла) ____________________________________________________________________

(дата, підпис , ПІБ заявника або уповноваженої особи)

Результати послуги отримав(ла) ________________________________________________________

(дата, підпис, ПІБ або уповноваженої особи )

Видача результату послуги проводиться тільки при наявності копії даного опису

Центр надання адміністративних послуг

м. Черкаси, вул. Благовісна, 170, тел. 33-07-01, 33-07-00, 33-06-85