Дата контролю: «____»______201__р.

Виконавчий комітет Черкаської міської ради

Управління надання адміністративних послуг департаменту управління справами Черкаської міської ради

Додаток 1

до Положення про надання категорій

дитячо-юнацьким спортивним школам

ЗАЯВА

____________________________________________________
(найменування організації - засновника (власника)дитячо-юнацької спортивної школи)

Прізвище, ім'я, по батькові керівника__________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Прошу розглянути показники виконання вимог для одержання

____________________________________________________________категорії

________________________________________________________________________(найменування дитячо-юнацької спортивної школи)

Підпорядкування _____________________________________________________

Форма власності ______________________________________________________

Місцезнаходження дитячо-юнацької спортивної школи ____________________

________________________________________________________________________

Наявність статусу «спеціалізованої» __________________ або попередня
категорія ______________________________________________________________.

Керівник ______________________ __________________________

(підпис) (ПІ.Б)

М.П.

"___"_________ 20 __ року

Результат послуги отримаю:

(оберіть один із запропонованих варіантів)

⁪ особисто;

⁪ листом.

Документи, що додаються до заяви, зазначені в описі додатків на звороті.

ОПИС

документів, що додаються до заяви

_____________________________________________________________________

(прізвище, ініціали /назва заявника)

№__________________ від _________________

№ з/п	Назва документу	Назва та місцезнаходження служби, відповідальної за видачу документу	Кількість аркушів
1.	Подання.
2.	Копія статуту завірена засновником.
3.	Копія звітів за формую 5-ФК за останні 3 роки.
4.	Копії штатного розпису і тарифікаційних списків за 3 роки.
5.	Довідка про стан матеріально-технічної бази спортивної школи та інформація щодо використання орендованих спортивних баз та споруд.
6.	Копія паспорта спортивної споруди (за наявності власної спортивної споруди).

Документи прийняв (ла) _______________________________________________________________

(підпис, ПІБ особи, що прийняла заяву)

Опис отримав (ла) ____________________________________________________________________

(дата, підпис , ПІБ заявника або уповноваженої особи)

Результати послуги отримав(ла) ________________________________________________________

(дата, підпис, ПІБ або уповноваженої особи )

Видача результату послуги проводиться тільки при наявності копії даного опису

Центр надання адміністративних послуг

м. Черкаси, вул. Благовісна, 170, тел. 33-07-01, 33-07-00, 33-06-85